wissen.kompakt 2013-06 Detailansicht: Hartmann Rechtsanwälte

Erste Erfahrungen und das Rundschreiben des GKV Spitzenverbandes: Die Beschleunigungsregelung des § 13 Abs. 3a SGB V

Die ersten Erfahrungen mit der neuen Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V (Entscheidungen der Krankenkassen binnen 3 bzw. 5 Wochen bei Einschaltung MDK oder Gutachter) sind leider nicht so positiv wie es der Gesetzgeber vorgesehen hat. Bisher ignoriert ein Teil der Krankenkassen die Regelung insgesamt oder teilweise.

Versicherte berichten uns von Argumentationen ihrer Krankenkassen, die die positiven Folgen der Vorschrift, nämlich Beschleunigung und ggf. Genehmigungsfiktion einfach außer Acht lassen. Es finden sich Aussagen wie z.B.: bei Unzuständigkeit der Krankenkasse läuft schon die Frist nicht. Dieses ist natürlich falsch und lässt sich weder dem Gesetz noch anderen Materialien entnehmen. Außerdem verkennen diese Krankenkassen, dass sie aufgrund der Regelung des § 14 SGB IX nach Ablauf von 2 Wochen immer zuständig sind, wenn sie nicht zuvor den Antrag an einen ihrer Meinung nach zuständigen Träger weitergeleitet haben.

Oder aber die schriftliche Information über die Nichteinhaltung der Frist von 3 bzw. 5 Wochen fehlt ganz oder ist inhaltlich unzutreffend. Es reicht nicht aus, den Versicherten nur telefonisch zu informieren, es muss schriftlich sein. Es reicht nicht aus, wenn beim Arzt ein Bericht angefordert wird, um diesen dem MDK vorzulegen, der Versicherte aber davon keine Kenntnis erhält. Nicht der behandelnde Arzt, sondern der Versicherte muss über die Einschaltung des MDK informiert werden. Geschieht dies nicht, verlängert sich auch nicht die Frist zur Entscheidung auf 5 Wochen.

Und vor allem:
Die im Gesetz ausdrücklich genannte Genehmigungsfiktion wird faktisch ignoriert!

Und damit spannt sich der Bogen zum gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Krankenkassen zu § 13 Abs. 3a SGB V. Dort wird die Genehmigungsfiktion zwar genannt, ohne jedoch auf die rechtliche Bedeutung hinzuweisen. Man geht ohne jegliche juristische Auseinandersetzung von einem Kostenerstattungsanspruch des Versicherten aus. Dabei wird (wissentlich?) verkannt, dass einer Genehmigungsfiktion eine rechtlich selbständige Bedeutung zukommt. Dadurch wird die fehlende Verwaltungsentscheidung vom Gesetzgeber ersetzt und gerade nicht nur Kostenerstattung gewährt. Mit dem Eintreten der Genehmigungsfiktion liegt eine positive Entscheidung zum Antrag des Versicherten vor. Hätte der Gesetzgeber nur die Kostenerstattung gewollt, hätte er nicht erst kurz vor der Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes noch die Genehmigungsfiktion aufnehmen müssen. Dem Gesetzgeber dürfte nämlich klar gewesen sein, dass die reine Kostenerstattung in vielen Fällen abschreckt, wenn z.B. für mehrere tausende Euro in Vorlage gegangen werden muss, um dann die  Rechnung einzureichen und ein erhebliches finanzielles Risiko zu tragen.